Questionnaire de consultation – ATM Guide Douleurs et/ou blocages de la mâchoire

ATM Guide Douleurs et/ou blocages de la mâchoire

Articulation Temporo-Mandibulaire

Questionnaire de consultation

Nom : Mail :
Prénom : Date de la consultation :

Madame, Monsieur,
Vous consultez pour une douleur, un blocage ou un bruit de votre articulation :


UNE DOULEUR ? OUI NON


Si oui , votre douleur est…

Provoquée par les mouvements de la mâchoire ? Comme l’ouverture, ou la mastication…etc
Elle arrive le matin ou dans la journée ? en dehors des repas ou spontanément.
Permanente ? comme un fond douloureux constant.
Fulgurante ? violente comme des décharges électriques.

L’INTENSITÉ de la douleur : Sur une échelle de 1 à 10, à combien évaluez vous votre douleur ?

Inférieure ou égale à 5/10
Supérieure à 5/10

LA DURÉE de la douleur : depuis combien de temps dure votre douleur ?

Moins de 3 mois
Entre 3 et 6 mois
Plus de 6 mois

UNE LIMITATION D’OUVERTURE ? OUI NON


Si oui, comment est votre limitation de l'ouverture ?

La mâchoire se bloque quelquefois et je ne peux pas ouvrir
La mâchoire est limitée en permanence je ne peux pas ouvrir; mais je peux faire des mouvements sur les cotés
La mâchoire est limitée en permanence je ne peux pas ouvrir; mais je ne peux pas faire des mouvements sur les cotés

UN BRUIT DANS L’ARTICULATION ?OUI NON


Si oui, quel est le bruit de votre articulation ?

C’est un bruit seulement quand j’ouvre grand la bouche : un bâillement par exemple.
C’est un bruit sec (un claquement) en cours de mouvement : quand je mange par exemple.
C’est un bruit diffus ou continu en cours de mouvement de la mâchoire.

SANTÉ GÉNÉRALE


LES TROUBLES PHYSIQUES

Votre sommeil est il perturbé ? des difficultés d’endormissement, réveils fréquents ou matinaux.
Etes vous sujet aux troubles digestifs ? Difficulté à digérer, douleurs, constipation…
Avez vous d’autres douleurs fréquentes ? Lombalgies , cervicalgies, maux de tête…

LES FACTEURS STRESS

Avez vous connu un changement de vie important récemment ? Deuil, déménagement, divorce, une période d’examen etc…
Vivez vous un évènement ou une situation difficile ou stressante ? Personnelle ou professionnelle.
Pensez-vous être une personne anxieuse ?

L’OCCLUSION DENTAIRE


La façon dont vos dents se touchent vous parait-elle confortable ?

Oui
Non